Psychosomatische Grundversorgung Kompaktkurs - Loader

Definition

Bei den psychosomatischen Störungen handelt es sich um einen Symptomenkomplex heterogener Störungen, die sich in klinischen Beschwerden durch körperliche Symptome ohne eine organische Erklärung äußert. Das Grundkonzept der Psychosomatik besteht aus somatoformen Störungen wie auch primär psychischen Störungen. Zum Beispiel werden Depression oder Angst durch eine körperliche Symptomatik dargestellt. Ursache, Entstehung und Aufrechterhaltung von somatoformen Störungen haben multifaktoriell Ursachen und sind entsprechend schwer zu therapieren. Dabei  kommen psychosomatische unterschiedliche Schweregrade und Verlaufstypen vor. Zu beachten sind eine bedeutsame psychiatrische Komorbidität, eine häufige psychosoziale Behinderung sowie eine intensive Inanspruchnahme vielfältiger medizinischer Ressourcen und Fachgebiete. Nicht selten gestaltet sich die Arzt-Patienten- Beziehung emotional konfliktträchtig. Therapeutisch existieren differenzierte störungsbezogene psychotherapeutische Ansätze. Pharmazeutische Interventionen sind vor allem bei koexistenten psychischen Störungen indiziert.

Psychopathologie psychosomatischer Erkrankungen

Zahlreiche biologische und psychosoziale Faktoren sind bei psychosomatischen Krankheitsbildern pathogenetisch in Betracht zu ziehen. So weisen einige psychosomatische Erkrankungen eine genetische Komponente auf. Auch bei einer Reihe von funktionellen psychosomatischen Funktionsstörungen wie der Fibromyalgie wurden genetische Prädispositionen beschrieben. Der Weiteren scheinen Persönlichkeitsaspekte wie die fokussierte Beschäftigung mit Gesundheitsfragen bis zur Hypochondrie zur Entstehung psychosomatischer Formenkreise beizutragen. Aber auch die Sozialisierung des psychosomatischen Patienten beeinflusst die Entstehung somatformer Krankheitsbilder. Hier scheint eine mangelnde elterliche Fürsorge oder eine länger auftretende Erkrankung in der Kindheit prädisponentiell zu wirken. Auch früh kindliche körperliche oder sexuelle Traumatisierungen können in schwerwiegender Weise eine Prädisposition für spätere psychosomatische Krankheitsbilder darzustellen.

Laut aktueller Studienlage ist das Risiko für eine psychosomatische Erkrankung umso höher, je stärker Patienten in der Kindheit bestimmte Traumata erlebt haben. Aus psychosomatischer Sicht entstehen dadurch oftmals bereits bei jungen Erwachsenen chronische Ausprägungen depressiver Symptomenkreise. Auch psychosomatische Schmerzsyndrome werden durch traumatisierende Erlebnisse in der Kindheit oder Adoleszenz begünstigt. Pathologisch häufige Arztbesuche und Ärzte-Hopping stellen bei diesen Patienten eine besondere Herausforderung an Therapeuten dar, so dass psychosomatische Kenntnisse in der ärztlichen Routine an Bedeutung gewinnen.

Die Einordnung bestimmter Krankheitssymptome unterliegt starken soziokulturellen Aspekten und wird zunehmend über das Internet vermittelt, so dass beim Krankheitsbegriff auch immer der Zeitgeist bei der Einordnung psychosomatischer Symptome eine Rolle spielt. Gerade die Schmerz- und Krankheitstoleranz unterliegt daher multikulturellen Unterschieden. Auch das soziale Umfeld und die Zugehörigkeit zu bestimmten Bildungsschichten sind in der Diagnose psychosomatischer Erkrankungen evident, als Beispiel sei die Glutenunverträglichkeit als konstruierte Modediagnose genannt. Jedoch können diese Zeitgeist-abhängigen Symptome den Patienten stark einschränken und zu erheblichen Einschränkungen des individuellen Lebensstils führen. Auch völlig überzogene Ängste vor Umwelteinflüssen nehmen bei Patienten kontinuierlich zu. Eine psychosomatische Weiterbildung und Ausbildung wird daher ein immer notwendigeres Therapietool bei Ärzten im Klinikalltag und in der ärztlichen Niederlassung. Gerade der schmale Grat zwischen pathophysiologischen Symptomen und die Differenzierung zur Psychosomatik erlangt eine immer größere Bedeutung in der Arzt-Patienten-Beziehung.

Typische psychosomatische Symptome sind:

  • Schmerzsymptome ohne Trauma oder ersichtliche Erkrankung
  • Verspannungen in allen möglichen Muskelgruppen
  • Anspannungen in einzelnen Muskeln
  • Hyperventilation
  • Schlaflosigkeit und Unruhezustände
  • Diätfolgen bei übersteigertem Selbstoptimierungswahn
  • Falsches Selbstbildnis und übersteigerter Antrieb
  • Körperliche Sensationen aller Art
  • Angst und Depression
  • Abnormes Krankheitsverhalte
  • Hypochondrie
  • Chronische Müdigkeit

Schwer für den psychosomatisch tätigen Arzt ist auch die Abgrenzung zu Alkohol, Medikamenten und Drogenmissbrauch. Umso dringlicher ist fachübergreifend die psychosomatische Fortbildung für alle Ärzte in der Weiterbildung zu fordern. Gerade die Differenzierung zu akuten psychiatrischen Störungen sind oftmals schwer und müssen eigenständig behandelt werden. Insbesondere psychosozialer Stress
scheint eine entscheidende Rolle in der Auslösung psychosomatischer Erkrankungen zu spielen.

Dazu zählen:

  • Plötzliche evidente Lebensveränderungen
  • Erfahrung multipler negativer Ereignisse
  • Fehlende Unterstützung im Familien- und Freundeskreis
  • Depressive Weltsicht und Prädisposition
  • Abnorme Krankheitsverarbeitung
  • Iatrogene Faktoren wie dauerhafte, unbegründete Medikamentengaben

Aber auch geschlechtsspezifische Faktoren können bei der Entstehung psychosomatischer Krankheiten eine Rolle spielen. Aus epidemiologischer Sicht erkranken Frauen häufiger als Männer. Konkludierend ist für das Verständnis psychosomatischer und somatoformer Symptomenkomplexe die Betrachtung des multifaktoriellen Hintergrunds in der Psychosomatik unerlässlich.

Psychosymptomatik bei somatoformen Erkrankungen

Die sogenannte Somatisierung führt allgemein zu einem beträchtlichen subjektiven Leidensdruck sowie zu einer ernsthaften psychosozialen Beeinträchtigung. Die entstehenden Kosten durch psychosomatische Leiden sind für die Solidargemeinschaft nicht unerheblich. Erhebliche Personalkosten und unnötige Diagnoseverfahren im Gesundheitswesen werden aufgewendet, da sich die Somatisierung auf ein bestimmtes Organ fokussieren kann. Auf der anderen Seite kommen psychosomatische Krankheitsbilder ohne Somatisierung auf ein bestimmtes Organ vor. Nur durch die Absolvierung einer psychosomatischen Weiterbildung zum Beispiel in Form des Kompaktkurs Psychosomatische Grundversorgung ist es dem therapeutisch tätigen Arzt möglich zu erkennen, dass Patienten medizinisch undefinierbare körperliche Symptome zeigen können, aber eine bestehende psychosoziale Problematik sehr wohl erkannt wird.

Die psychosomatische Diagnostik

Zur ersten diagnostischen Orientierung sind bestimmte Screening-Tools wie z. B. die ICDL-Checkliste für psychosomatische Störungen zu empfehlen. Aber auch andere Verfahren können sinnvoll in der Diagnose psychosomatischer Erkrankungen eingesetzt werden.

Bei dem klinischen Verdacht auf eine psychosomatische Erkrankung sollen die körperlichen Beschwerden und Begleitumstände zunächst beschrieben und pathophysiologische Ursachen ausgeschlossen werden. Eine nachweisbare psychosomatische Erkrankung schließt selbstverständlich eine zusätzliche organische Erkrankung nicht aus. Bei einer somatischen Komorbidität wird in diesem Fall ein häufig extrem ausgeprägtes Krankheitsgefühl beklagt. Einschränkungen in der Lebensqualität und assoziierte psychosoziale Behinderungen von psychosomatischen Patienten übersteigen meist regelhaft jene bei Patienten mit chronischen Erkrankungen. Genannt seien als Beispiel Fibromyalgie versus rheumatoide Arthritis oder Colon irritabile versus entzündliche Darmerkrankungen). Gerade die Koexistenz hinsichtlich weiterer psychischer Störungen wie:

  • Depression
  • Angststörungen
  • Panikstörungen
  • Zwangsstörungen
  • Drogen- und Medikamentenmissbrauch
  • Suizidalität
  • Dissoziative Störungen
  • Persönlichkeitsstörungen aller Art

machen die Abgrenzung zwischen psychosomatischen und psychiatrischen Erkrankungen besonders schwer und überfordern oftmals den Arzt ohne psychosomatische Weiterbildung.

Sozialmedizinische Herausforderung Psychosomatik

Die sozialmedizinischen Auswirkungen psychosomatischer Störungen fordern die das Gesundheitssystem und die Solidargemeinschaft zunehmend heraus. Während der Krankenstand in den letzten Jahren insgesamt gesunken ist, ist seit etwa einem Jahrzehnt ein kontinuierlicher Anstieg der Arbeitsunfähigkeit in Folge psychosomatischer Erkrankungen zu beobachten. Psychosomatische Störungen machen im Jahr 2018 über 12 % des Gesamtkrankenstands aus und stehen somit an vierter Stelle der wichtigsten Krankheitsarten. Bei Frauen machen sie 14,8 % der Arbeitsunfähigkeit, bei Männern 10 % der Arbeitsunfähigkeit aus. Bei beiden Geschlechtern erhöht sich der Anteil aufgrund psychosomatischer Erkrankungen kontinuierlich. Psychosomatische Störungen sind mit langen Ausfallszeiten verbunden, durchschnittlich fehlt ein kassenärztlich versicherter Arbeitnehmer, der an einer psychosomatischen Erkrankung leidet, 28,9 Tage im Vergleich zu 6,3 Tagen wegen einer Atemwegserkrankung. Auch als Ursache für die vorzeitige Berentung haben psychosomatische Erkrankungen die Herz- Kreislauf-Erkrankungen bereits überholt.

Kompaktkurs Psychosomatik

Für die psychosomatische Grundversorgung gibt es aktuelle ärztliche Qualifikationsrichtlinien, die die psychosomatische Basisqualifikation des psychosomatisch arbeitenden Arztes unterstützen. Für den psychosomatischen Arbeitsbereich hat sich mit der Etablierung der psychosomatischen Grundversorgung in den veränderten Psychotherapie-Richtlinien ein mehrstufiges Konzept für die ärztliche Weiter- und Fortbildung in der psychosomatische Grundversorgung etabliert. Die Psychosomatische Grundversorgung stellt damit die Basisversorgung in der Psychosomatik dar. Sie ermöglicht einen psychosomatischen Grundbaukasten in der haus- und fachärztlichen Versorgung. Fortbildungskurse in der psychosomatischen Grundversorgung sind Pflicht in der allgemeinmedizinischen und gynäkologischen Weiterbildung. In zahlreichen weiteren Fachgebieten wird der Erwerb einer psychosomatischen Grundkompetenz im Rahmen der Musterweiterbildungsordnung gefordert. Die Zusatzbezeichnung Psychotherapie und Psychoanalyse ermöglicht den Erwerb einer Qualifikation in der Psychotherapie für Ärzte/Ärztinnen aus klinischen ärztlichen Fachgebieten und die Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung. Der Facharzt für psychosomatische Medizin dagegen ist als Spezialist für den psychosomatisch Therapieansatz mit intensiver psychotherapeutischer Weiterbildung anzusehen. Der Facharzt für Psychosomatische Medizin hat seinen Schwerpunkt in der Behandlung psychosomatischer und psychoneurotischer Erkrankungen. Der Kompaktkurs psychosomatische Grundversorgung verbindet den Ansatz, das Wissen des pragmatisch arbeitenden Psychosomatikers mit dem spezialisierten wissenschaftlichen Forschungsergebnissen der Psychosomatik und Psychotherapie zu kombinieren. Die Psychosomatische Grundversorgung stellt die psychosomatische Basisversorgung in der im klinischen Alltag dar. Auch vom vorwiegend pathophysiologisch orientierten Arzt sollen psychosomatische Probleme und Erkrankungen sicher interpretiert werden. Zu den Inhalten der psychosomatischen Grundversorgung zählt die differentialdiagnostische Abklärung psychosozialer Folgen und psychischer Belastungs-Störungen, die psychosomatischen therapeutische Leistungen, vor allem Beratung und Unterstützung in somatischer Organmanifestierung und die angemessene Vorbereitung und Vermittlung der Patienten, die spezielle psychotherapeutische oder psychiatrische Hilfe brauchen. In der psychosomatischen Grundversorgung besteht eine erhebliche Latenz zwischen dem Auftreten psychosomatischer Beschwerden und dem Beginn einer ambulanten Therapie. Oftmals vergehen Jahre zwischen der Erstmanifestation psychosomatischer Symptome bis zur suffizienten ambulanten oder stationären Therapie.

Aktuelle Versorgungslage in der Psychosomatischen Grundversorgung

Neben aufgeführten Therapieansätzen gibt es einen breiten psychosomatischen Therapiebedarf, der durch Haus- und Fachärzte im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung durchgeführt wird. Vor allem Hausärzte mit einer Qualifikation in der psychosomatischen Grundversorgung fuhren bei den Patienten, bei denen sie eine psychosomatische Erkrankung diagnostiziert haben Basisgespräche, therapeutische Gespräche und psychosomatische Entspannungsverfahren sowie Paar- und Familiengespräche durch. Patienten Vermittlungen in ambulante oder stationäre Einrichtungen für eine Fachpsychotherapie oder an Selbsthilfegruppen bzw. Beratungsstellen runden die therapeutischen ärztlichen Möglichkeiten im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung ab.

Im Jahr 2018 stellten Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie insgesamt 805.263 psychosomatische Diagnosen. Zu den häufigsten Diagnosen in der psychosomatischen Grundversorgung gehören Erkrankungen des depressiven Formenkreises, der Angststörungen und der der Anpassungs-Störungen. Die fünf häufigsten Diagnosen decken fast 60 % des Anteils am gesamten Therapiebedarf der psychosomatischen Grundversorgung ab. Die 10 häufigsten Diagnosen mit ICD 10 in der psychosomatischen Grundversorgung sind:

F32.1 = Mittelgradige depressive Episode

F43.2 = Anpassungsstörungen

F33.1 = Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode

F34.1 = Dysthimia

F41.2 = Angst und depressive Störung, gemischt

F32.9 = Depressive Episode

F41.0 = Panikstörung

F43.1 = Posttraumatische Belastungsstörung

F43.0 = Akute Belastungsreaktion

F32.0 = Leichte depressive Episode

Bei der Gesamtverteilung der Diagnosen nehmen die depressive Störung, die Angststörung und die Anpassungs-Störung die Spitzenplätze ein, was der epidemiologischen Häufigkeit in der Gesamtbevölkerung entspricht. Die Häufigkeit der Diagnosen ist unabhängig der verschiedenen Therapeutengruppen bei psychosomatischen Erkrankungen. Bei Neurologen überwiegen die Diagnosen mit neurologischer Beteiligung, bei Psychiatern die Diagnosen der depressiven Formenkreise und Angststörungen. Bei den Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und bei Ärzten/Ärztinnen mit der Zusatzbezeichnung psychologische Psychotherapie und Psychotherapeuten überwiegen dagegen die Diagnosen Belastungs- und Anpassungs-Störungen. Psychosomatischer Krankheitsverläufe werden vorwiegend im niedergelassenen ärztlichen Versorgungssektor von Allgemeinmedizinern und Internisten diagnostiziert. Abhängig von der regional sehr unterschiedlichen Verteilung von psychotherapeutischen Ressourcen und Ärzten/Ärztinnen mit psychosomatischer Zusatzbezeichnung sollten evidenz-basierte psychopharmakologische Strategien wirksam in den Klinik- und niedergelassenen Behandlungsalltag inkludiert werden. Auch wenn die empirische Datenlage zur psychopharmakologischen Therapie psychosomatischer Erkrankungen noch einen deutlichen Forschungsbedarf aufweist,
sollte die Anzahl der Ärzte mit einer psychosomatischen Weiterbildung in der Fläche der ärztlichen Strukturversorgung ankommen. Insbesondere ist für eine ausreichende Weiterbildung nachfolgender Ärztegenerationen die Einführung einer psychosomatischen Zusatzbezeichnung, zumindest jedoch die Fortbildung in psychosomatischer Medizin für alle nicht-operativen medizinischen Fachgebiete zu fordern. Diese Fortbildung in psychosomatischer Medizin kann im Rahmen eines Kompaktkurses suffiziente erworben werden.

Therapie psychosomatischer Erkrankungen

Die Therapie von Patienten mit psychosomatischen Störungen unterliegt nicht einem bestimmten medizinischen Fachgebiet. Die Behandlung in der Psychosomatik baut auf multimodale Verfahren auf, um der besonderen therapeutischen Herausforderung bei psychosomatischen Patienten gewachsen zu sein. Für einzelne psychosomatische Krankheitskomplexe existieren aktuell bei speziellen somatischen Symptomen und psychosomatischen Krankheitsverläufen moderne Therapiemöglichkeiten. Die evidenz-basierte wissenschaftliche Datenlage für psychosomatische Erkrankungen ist allerdings im Vergleich zu pathophysiologischen Symptomenkomplexen noch sehr dünn. Eine Therapie psychosomatischer Erkrankungen orientiert sich an folgenden Therapiezielen:

  • Reduktion der psychosomatischen Symptome
  • Reduktion des psychosozialen Stresses
  • Reduktion der psychosozialen Behinderung,
  • Reduktion einer unverhältnismäßigen Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen

Die allgemeine Therapieprinzipien gestalten sich in:

Psychoedukation

Ambulanten Gruppensitzungen, bei denen die Patienten über allgemeine Behandlungs-prinzipien aufgeklärt werden, bieten einen edukativen Ansatz. Hierbei bestehen Möglichkeiten zum sozialen Austausch. Der edukative Ansatz bei psychosomatischen Problemen ist geprägt von gegenseitiger Unterstützung und bahnen die Patienten für weiterführende psychiatrische und psychotherapeutische Therapieansätze.

Psychopharmakologische Ansätze

Die neurobiologische Erforschung psychosomatischer Formenkreise besteht in einem medikamentösen Therapieansatz. Da die Symptome sich somatisiert haben kann gezielt durch Psychopharmaka ein therapeutisch wirksamer und oftmals schnell einsetzender Effekt erreicht werden. Dabei darf eine pathophysiologische und/oder psychiatrische Komponente der psychosomatischen Symptomatik nicht außer Acht gelassen werden. Eine suffiziente körperliche Untersuchung des psychosomatischen Patienten ist daher unabdingbar und Voraussetzung einer angemessenen Therapie.

Reduktion psychosozialer Stressfaktoren

Eine Verringerung psychosozialer Stresseinflüssen werden durch die Formulierung adäquater Therapieziele erreicht, ein Schwerpunkt liegt auf der Vermeidung der Illusion einer vollständigen Absenz der psychosomatischen Symptome. Im Mittelpunkt stehen:

  • Training von adaptiven Verhaltensweisen
  • Einsatz von physikalisch-rehabilitativen Therapieansätzen
  • Aufforderung zur Selbstbeobachtung von körperlichen Symptomen
  • Engmaschige Patienten-Arzt-Kontakte bei einem federführenden Therapeuten
  • Absenz von Alkohol und Pharmaka zur Eigenmedikation
  • Durchbrechen des Doktor-Hoppings
  • Überweisung an Psychiater oder Psychotherapeuten bei therapieresistenter psychiatrischer Symptomatik

Depressive Störungen und Angststörungen

Diese lassen sich gut mit psychopharmakologischen Therapieansätzen behandeln. Angststörungen weisen neurobiologische Störungen im Neurotransmittersystemen auf, die durch Psychopharmaka suffizient therapiert werden können. Dabei sind Somatisierungssymptome pathophysiologisch oftmals ein Resultat posttraumatischer Verarbeitungsprozesse mit fehlgeleiteter Schmerzsymptomatik. Eine psychosomatische Schmerzsymptomatik ist auch ohne direkte Assoziation mit depressiven oder Angststörungen durch Antidepressiva gut beherrschbar. Gerade schmerzbedingte Somatisierungen können einen chronischen Verlauf mit gewichtiger psychosozialer Einschränkung nehmen.

Kognitive Verhaltenstherapie in der psychosomatischen Therapie

Die Verhaltenstherapie hat in der klinischen Akutversorgung bei psychosomatischen Symptomen den Vorteil, dass mit dem Patienten strukturiertes Therapieziele mit dem Therapeuten erarbeiten und die einzelne Behandlungsfortschritte vom Patienten nachvollzogen werden können. Durch die Verhaltenstherapie resultiert die notwendige Sensibilisierung der notwendigen Aussprache bei belastenden Lebenssituationen und das vermeiden eingefahrener, krankheitsauslösender Coping-Strategien.

Konklusion

Die häufigsten psychosomatischen Diagnosen, die im Bereich der ambulanten psychosomatischen und psychotherapeutischen ärztlichen Versorgung auftreten, betreffen die depressiven Störungen, die Angststörungen und die Anpassungs-Störungen. Die somatisierten, funktionellen psychosomatischen Störungen sind hingegen deutlich unterrepräsentiert. Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapeuten sowie die ausschließlich psychotherapeutisch arbeitenden Ärzte/Ärztinnen mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie übernehmen noch entsprechend ihrer Spezialisierung den überwiegenden Teil der psychosomatischen Therapie, was sich aufgrund steigender Prä- und Inzidenz zukünftig durch eine flächendeckende psychosomatische ärztliche Weiterbildung ändern sollte. Insgesamt zeigten epidemiologische Studien im Bereich der strukturellen Versorgung von Patienten mit psychischen und psychosomatischen Störungen, dass die therapeutischen Möglichkeiten für die Patienten unbefriedigend sind. Die Studienlage legt nahe, dass der psychosomatische Versorgungsbedarf nicht ausreichend gedeckt ist und Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen, insbesondere Patienten mit somatisierender

Symptomatik unterversorgt sind. Die Ursachen für die ausbleibende oder verzögerte Therapieannahme bei psychosomatischer Erkrankung sind nicht nur bei den individuellen und sozialen Behandlungsbarrieren zu suchen. Auch ein einseitig geprägtes somatoformes Krankheitskonzept der behandelnden Ärzte/Ärztinnen sowie Stigmatisierungsvorbehalte und interkulturelle Probleme sind Ursachen der mangelnden Patientenversorgung. Gerade regionaler Versorgungsengpässe psychosomatisch tätiger Ärzte bedürfen flächendeckende ärztliche Weiterbildungen in dem medizinischen Spannungsfeld der Psychosomatik und Psychotherapie.